商品のご注文 初めての方※の部分は必ずご記入ください。会員登録がお済みの方は●のみで結構です お客様情報 ※●メールアドレス(email) 半角英数で入力 ※●お名前（漢字） ※●お名前（カタカナ） 全角カナで入力 ※性別 男 (male) 女 (female) ※郵便番号 （半角英数字） ※ご住所 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 郡市区 住所建物・ビル名称、号数 ※●電話番号 （半角英数字） FAX番号 （半角英数字） 誕生日 年 月 日 半角英数で入力 ※●会員 会員 非会員 (必ずいずれかをチェック) 購入は初めてですか はい(初めての方はチェックを入れて下さい) お届け希望日 指定なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 指定なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 午前中 12:00〜14:00頃 14:00〜16:00頃 16:00〜18:00頃 18:00〜20:00頃 19:00〜21:00頃 指定なし お届け日は、商品在庫や配送状況によりご希望に添えない場合があります。 またお届け前に店舗より必ずご連絡致します。 御購入されたい商品をチェックし数量を必ず入力ください 髪でお悩みの方 ローション 300ml 3,850円（税込） 本 ローション 1000ml 11,000円（税込） 本 イエローローション 300ml 3,850円（税込） 本 イエローローション 1000ml 11,000円（税込） 本 シャンプー O 500ml 3,080円（税込） 本 シャンプー O プッシュボトル 500ml 3,080円（税込） 本 シャンプー O 1000ml 5,280円（税込） 本 シャンプー O 4000ml 17,600円（税込） 本 シャンプー V 500ml 3,080円（税込） 本 シャンプー V 1000ml 5,280円（税込） 本 シャンプー V 4000ml 17,600円（税込） 本 シャンプー U2 500ml 3,080円（税込） 本 シャンプー U2 1000ml 5,280円（税込） 本 シャンプー U2 4000ml 17,600円（税込） 本 アルガンオイル 30ml 3,850円（税込） 本 紫根オイル 30ml 4,400円（税込） 本 お肌でお悩みの方に タナカ化粧水 250ml 6,600円（税込） 本 Total Wish ピュア化粧水 200ml 11,000円（税込） 本 タナカ金箔Gel 100ml 6,600円（税込） 本 アクア・ファンデーション 30ml 3,850円（税込） 本 コラーゲン ペプチド 150g 2,160円（税込） 本 その他、ご意見ございましたらお書き下さい。
